Cholestaza ciężarnych

1. Co to jest cholestaza ciężarnych

Cholestaza jest chorobą ściśle powiązaną z ciążą. Oznacza zastój żółci, w wyniku czego we krwi wzrasta poziom enzymów charakterystycznych dla wątroby. Kwasy żółciowe, nie wydalone z komórki wątroby działają jak detergenty - uszkadzają błone komórkową hepatocytu, staje się ona przepuszczalna dla związków będących wewnątrz komórki.

Przyczyny cholestazy nie są do końca znane. Bezpośrednia przyczyną cholestazy jest wzrost poziomu estrogenów i progesteronu u ciężarnej - najwyższy w III trymestrze.

Częstość występowania cholestazy jest różna, w zależności od regionu - często występuje w Ameryce Południowej, krajach skandynawskich i u Azjatek (6,5% do 22% ciężarnych); w Europie Środkowej problem ten dotyczy 0,2% do 3% ciężarnych.

Pierwsze objawy cholestazy pojawiają się około 28 - 32 tygodnia ciąży. Objawy utrzymują się do 7 dni po porodzie, a już po 24 - 48 godzinach mija świąd; następnie normalizują sie wskaźniki biochemiczne. Ryzyko nawrotu cholestazy w następnej ciąży jest duże - 40% - 100%; objawy - bardziej nasilone, pojawiają się już około 22 tygodnia.

Aby rozpoznać cholestazę ciężarnych muszą wystąpić przynajmniej 3 z następujących objawów:

• świąd skóry
• wzrost poziomu bilirubiny w surowicy (norma - 17 mmol/L)
• wzrost poziomu fosfatazy zasadowej (norma - 132 U/L)
• zwiększenie aktywności AlAT i AspAT (norma dla obydwu - max. 38 U/L)

Głównym celem leczenia cholestazy ciężarnych jest łagodzenie świądu, który jest bardzo uciążliwy dla ciężarnych. Jest to wyłącznie leczenie objawowe matki; w badaniach nie wykazano związku pomiędzy nasileniem objawów cholestazy, a stanem urodzonego noworodka. Rokowanie dla matki jest bardzo dobre. Po zakończeniu ciąży ustęuje świąd, wartości badań biochemicznych wracają do normy.

Ciążą z rozpoznaną cholestazą jest ciążą o podwyższonym ryzyku. Istnieje ok. 2% ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego. Ryzyko urodzenia martwego dziecko zwiększa się wraz z wiekiem ciąży. Mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy nie jest znany. Niezwykle istotne jest dokładne monitorowanie stanu płodu. Niekorzystny wpływ nie jest prawdopodobnie spowodowany niewydolnościa łożyska - dzieci mają zwykle prawidłową masę ciała. Niemiarodajne sa wynik badań ultrasonograficznych, profil biofizyczny, pomiary przepływów w tętnicach pępowinowych. Ważniejsza jest obserwacja ruchów płodu i analiza zapisów KTG - ale na tej podstawie nie można prowadzić długoterminowych rokowań co do zagrożenia płodu.

W przypadku chorej na cholestazę nieprawidłowo może przebiegac poród. Często występuje przedwczesne odklejenie sie prawidłowo usadowionego łożyska, a wysokie stężenie kwasów żółciowych wraz z hiperestrogenizmem uczula macicę na oksytocynę, co może powodować gwałtowną, silną czynność skurczową macicy. Noworodki rodzą się w gorszym stanie (niedotlenienie, urazy okołoporodowe).

Cholestaza jest zatem poważnym powikłaniem ciąży, dlatego należy wcześniej ukończyć ciążę, jak tylko płód osiągnie dojrzałość - aby zapobiec zgonom wewnątrzmacicznym. W czasie porodu konieczne jest stałe monitorowanie KTG; należy pamiętać o zagrażającej zamartwicy, brać pod uwagę możliwość resuscytacji noworodka.

2. Jak to było ze mną

• bilirubina - 19,2 mmol/L (norma wg laboratorium max. 17,7)
• AspAT - 135 U/L (norma wg laboratorium max. 31)
• AlAT - 318 U/L (norma wg laboratorium max. 31)
• fosfataza zasadowa - 226 U/L (norma wg laboratorium max. 132)

Mimo hospitalizacji, diety wątrobowej i leków, próby były z dnia na dzień coraz gorsze, a 21 sierpnia osiągnęły najwyższy poziom:

• bilirubina - 78 mmol/L
• AlAT - 500 U/L
• AspAT - 190 U/L

To był skończony 33 tydzień ciąży. Zaczęto rozważać konieczność podania mi sterydów na rozwój płucek Antka, następnie wcześniejszą prowokację porodu. Wcześniej jednak podjęto jeszcze jedną próbę zatrzymania wzrostu wzrostu transaminaz podając mi dożylnie Hepa-Merz - i zadziałało! Moje wyniki zaczęły sie poprawiać, po kilku dniach osiągając poziom:

• AlAT - 290 U/L
• AspAT - 130 U/L
• jedynie bilirubina nie chciała się obniżać - zatrzymała się na poziomie około 50 mmol/L i wahając sie o kilka punktów w górę i w dół, taka już pozostała aż do dnia porodu.

Sterydy okazaly sie niepotrzebne, a ja mogłam wyjść na krótką przepustkę - od 28 do 31 sierpnia :) Nareszcie wyspałam się we własnym łóżku i wykąpałam we własnej łazience :) W ekspresowym tempie zrobiliśmy także zakupy dla Antka - cała wyprawka w godzinę :)

1 września wróciłam do szpitala. Ku zdziwieniu lekarzy moje wyniki nie pogorszyły się, a nawet nieco poprawiły. I taka też tendencja utrzymywała się przez kolejne 2 tygodnie. Kiedy 10 września AlAT osiągnął poziom 146 U/L, AspAT - 94 U/L (bilirubina wzrosła do 53 mmol/L) dostałam kolejną 3-dniową przepustkę i 13 września mogłam zabawić się na weselu kuzyna Krzyśka. Jeśli można nazwać zabawą patrzenie głodnym okiem na pyszności na stołach, kiedy samemu można zjeść makaron i popić kompotem... ;))

A 15 września - powrót do szpitala i kolejne pogorszenie prób. Lekarze spokojnie tłumaczyli: "Cóż - rośnie ciąża, to naturalne, że obciążenie wątroby też jest coraz większe", ale jednoczesnie, jeszcze tego samego dnia, zadecydowali o cięciu cesarskim następnego ranka. Powody takiej decyzji były oczywiste - po pierwsze - wiek ciąży pozwalał już na bezpieczne dla dziecka jej zakończnie (37 tydzień); po drugie - Antek od kilku dni był ułożony miednicowo; po trzecie i ostatnie - nagły wzrost poziomu transaminaz - zaczynało się po prostu robić niebezpiecznie.

Mimo, iż bardzo chciałam rodzić naturalnie, byłam już porządnie zmęczona - swędzeniem, stresem, strachem, pobytem w szpitalu, i dlatego taka decyzja lekarzy bardzo mnie ucieszyła.

We wtorek, 16 września rano, zrobiono mi USG - Antoś nadal leżał na pupie, więc przykazano mi pozostać na czczo do porannego obchodu, na którym dyrektor szpitala miał ostatecznie zatwierdzić zgodę na cesarkę. Ten zaś zakwestionował decyzję podjętą poprzedniego dnia przez zespół lekarzy, twierdząc, iż "dziecko jest ponadnormatywnie ruchliwe, więc poczekamy jeszcze trochę aż zmieni swoją pozycję na główkową, wtedy wywołamy poród naturalny. A transaminazy, mimo wzrostu, pozostają na bezpiecznym dla pani i dziecka poziomie". Więc czekałam, już nie wściekła, tylko wyczerpana psychicznie.

22 września Antek rzeczywiście obrócił się do pozycji główkowej. Jeszcze tego samego dnia ropoczęto przygotowywać mnie do porodu naturalnego, co trwało równy tydzień - ból, łzy, kilkadziesiąt godzin cierpienia - nie tylko mojego, ale z pewnością także i Antka.

Wreszcie w niedzielę, 28 września, o godzinie 23:25, przyszedł na świat Antoni Krzysztof Jasnosz :)))

Zamartwica Antosia

Pomimo zlych wyników prób wątrobowych lekarze długo zwlekali z jakąkolwiek decyzją. Dopiero po skończeniu 38 tygodnia ciąży zdecydowano się podjąć próbę przyspieszenie porodu. W poniedziałek, 22 września postanowiono podjąć próbę wywołania porodu naturalnego - mimo, iż położniczo byłam do niego zupełnie nieprzygotowana i wszystko wskazywało na to, że do porodu pozostało mi co najmniej kilka tygodni.

I tak przez cały tydzień próbowano zmusić mój organizm do porodu - raz, drugi, trzeci, za każdym razem nie godząc się na zakończenie ciąży cesrarskim cięciem. Z perspektywy czasu myślę, że to niehumanitarne, ponieważ cierpiałam nie tylko ja, ale także i dziecko.

Nadeszła niedziela, 28 września. O 6 rano znów trafiłam na porodówkę. Nadal bez jakichklowiek objawów porodu, co więcej, bez jednego skurczu, który mógł dawać nadzieję, że jednak tego dnia urodzę. Błagałam o cesarkę. Mój lekarz prowadzący zadzwonił do dyrektora-dyktatora i... kolejna prowokacja. Po kilku godzinach "coś" się jednak zaczęło dziać. Podłączono mi oksytocynę i o 15-tej przeniesiono nas na salę porodów rodzinnych. Bóle zaczęły się na całego - po takiej "zmasowanej" prowokacji skurcze były właściwie ciągłe. Położna zadecydowała, żeby podać mi znieczulenie. Mogłam rozluźnić mięśnie twarzy ;) Trochę graliśmy z Krzyskiem w karty, trochę rozwiązywaliśmy krzyżówki - ale Krzysiek nie był w rozrywkowym nastroju ;) A potem już poszło lawinowo - wody, skurcze, ból, kroplówka, KTG - na szczęście tętno cały poród było ksiązkowe, ani raz nie spadło poniżej 110 uderzeń na minutę. Niedziela w nocy, żadnego innego porodu, zatem cała ekipa zebrała się w naszej salce. Wszyscy już chcieli zobaczyć małego Jasnosza, niemal rezydenta szpitala - niedługo miały minąć 2 miesiące odkąd tam trafiliśmy.

Mój poród trochę się przedłużał, ponieważ okazało się, że zupełnie nie współpracuję z lekarzem i położną, nie owijając w bawełnę - nie umiem przeć ;) Więc mnóstwo czasu upłynęłó zanim usłyszeliśmy "jest główka", po czym lekarz dosłownie wypchnął ze mnie Antka. Szczerze mówiąc dużo większy ból sprawiła mi ogromna ręka lekarza na moich żebrach niż sam poród ;)

Natychmiast położono mi Antka na brzuchu, jednocześnie zajęła się nim pediatra. I tak szybko jak go dostałam, zabrano mi go. WIEDZIAŁAM, że coś jest nie tak, czekałam na krzyk dziecka, ale słyszałam tylko głuchą ciszę. Wyłam z rozpaczy. Krzysiek poszedł w kierunku sali, gdzie zajmowano się Antkiem, wkróce dołączyli do niego lekarz i położna, a ja zostałam sama, uwięziona w łóżku i własnej wyobraźni. Nie pamiętam co czułam, staram się wyrzucić tamte chwile z pamięci - kłębowisko uczuć i pytań - do Boga, Taty, lekarzy.

Czekałam na kogoś kto da mi jakąkolwiek informację na temat mojego synka. Nie wiem ile tak leżałam sama. W końcu przyszedł Krzysiek, a potem pediatra, która grobowym tonem powiedziała coś w stylu: "stan dziecka jest dramatyczny, nie oddychał przez kilka minut, nie wykazywał żadnych oznak życia. Resuscytowany, intubowany, teraz jest podłączony do respiratora, który za niego oddycha, czekamy". Spytałam o liczbę punktów Apgar i dostałam odpowiedź: 1. Za serce, które coraz wolniej biło, tętno spadło w chwili reanimacji do około 40 uderzeń na minutę.

Trudno mi opisać jak się wtedy czuliśmy. Siedzieliśmy na sali porodowej jeszcze 2 h, prawie w milczeniu. Nie było Antka - ani w moim brzuchu ani obok mnie, nie nakarmiłam go, nie pogłaskałam, nawet go tak na prawdę nie widziałam. Jak przez mgłę pamiętam, że był cały siny. Nie było szczęścia, radości, ulgi. Żadnych zdjęć. Telefon milczał - kto odważyłby się nam gratulować?

Po 2 godzinach znów pojawiła się pediatra i zakomunikowała, że dziecko podchwyciło samodzielnie oddech przy kolejnej próbie odłączenia od respiratora. Jest zatem szansa, że będzie już sam oddychał. Krzysiek zadzwonił po raz drugi do swoich rodziców i mojej mamy. Nie muszę pisać, co myśleli, odbierając telefon o 2 w nocy, po 2 godzinach od pierwszego - informującego ich, że mały Antoś nie oddycha.

Trzeba było opuścić salę porodową. Wszyscy byliśmy już bardzo zmęczeni. Dostałam relanium domięśniowo. Pozwolono mi pojechać na łóżku na OIOM, zobaczyć synka. Nie pamiętam z tej wizyty za wiele. Antoś leżał na specjalnym stole do reanimacji noworodków i spał. Odpoczywał. Cały jeszcze brudny. Końce paluszków u rączek i nóżek były wciąż bardzo sine. Tak wyglądały palce mojego Taty na parę godzin przed śmiercią. Tyle, że z mojego Taty uchodziło życie, a w Antosia powoli wstępowało - w jego żyłach zaczynała znów płynąć krew. Był bardzo długi. I porażająco pododbny do mojego teścia ;)

Nie chciałam jechać na salę z matkami i dziećmi. Pozwolono mi wrócić do pokoju na oddziale patologii ciąży. Dochodziła godzina 3.

Zbudziłam sie o 5 rano, bolesne wspomnienia od razu wróciły. Wstałam i poczłapałam do łazienki. Chłodny prysznic zupełnie mnie otrzeźwił. Głośno płakałam. Z bólu, choć nie fizycznego. Wtedy zrozumiałam co znaczy określenie: "serce komuś pęka". Moje było rozdarte, nie chciałam żyć. Nie umiem opisać co wtedy czułam.

Poszłam do Antosia. Noc była stabilna. To dobrze. Ale też żadnej poprawy nie było. Pediatra kazała czekać. Nic innego nie mogła mi powiedzieć na pewno. Nic obiecać, przewidzieć, w żaden sposób pocieszyć. Uzgodniliśmy, że będzie nas informować o kolejnych podejmowanych krokach i postępach Antosia. Nie chciała za daleko wybiegać w przyszłość.

Antoś był podłączony do kilku kroplówek. Nie pamiętam dokładnie do ilu, ale ciałko miał skłute i posiniaczone od igieł - główkę, stópki, dłonie. Dostawał wszystko co potrzebne do życia, środki uspokojające, leki, kilka urządzeń monitorowało jego oddech, pracę serca. Miał odpoczywać.

Pierwszym krokiem, po podjęciu oddychania, miało być uruchomienie pracy nerek. To miało być jego "być albo nie być". Pediatra kilka razy pokreślała, że od tego zależy czy będzie potrzeba podejmowania kolejnych kroków... Dostawał jakieś diuretyki, miał przypięty woreczek, a położne z OIOMU-u zapisywały na specjalnej karcie ilość wysiusianych przez niego płynów. Nie było ciekawie. Nie chciał "zaskoczyć", wciąż nie siusiał, potem wciąż za mało - 2-3 ml i to tylko dzięki lekom. W końcu po 3 dniach nerki ruszyły! Zaczął siusiać regularnie i całkiem sporo! Po raz pierwszy lekarka zdziwła sie, że tak szybko udało sie odnieść sukces, milowy krok w jego powrocie do życia.

Kolejnym krokiem było uruchomienie pracy jelit i dokarmianie. Nie było to łatwe, Antek stracił odruch ssania, tak jak i wszystkie odruchy. Karmiono go strzykawką. Najpierw dostał sztuczne mleko, 1 ml raz dziennie, za jakiś czas 1 ml 8 x na dobę. W kolejnych dniach doszliśmy do 3 ml... Wtedy wydawało mi się, że było to wiadro mleka ;) Następnie pozwolono nam wprowadzić moje mleko. Reakcja była pozytywna, żadnych dolegliwości. Powoli wracał odruch ssania, strzykawkę zamieniono na butlę. Powoli doszliśmy do 30 ml na jeden posiłek! Szalałam z radości, mimo, że i tak większość mojego mleka wylewana była do zlewu.

Po tygodniu zaczęła przychodzić rehabilitantka. Antek był wiotki, mówiąc językiem medycznym - miał obniżone napięcie mięśniowe. Nie miał odruchu moro, pełzania i podparcia. Odruch ssania i szukania powoli sie pojawiał. Antek był codziennie masowany. Spytałam jak długo takie zabiegi będa potrzebne, liczyłam po cichu, że zanim wyjdziemy ze szpitala napięcie się znormalizuje. Po raz kolejny nie usłyszałam nic pocieszającego - długie miesiące, a być może nigdy napięcie mieśniowe się nie znormalizuje. Jednak z dnia na dzień stan neurologiczny Antka się poprawiał, wróciły WSZYSTKIE odruchy zdrowego noworodka. To był cud.

Po kilku dniach przeniesiono Antka z łóżka reanimacyjnego do zwykłego inkubatora. To był awans :) Po kilku kolejnych dniach wchodzę na OIOM - Antka nie ma. Gdyby nie uśmiechnięta buzia pani doktor, nie wiem czy bym nie zemdlała. Antek "awansował" do sali z normalnymi łóżeczkami! To również była sala intensywnej opieki, ale dla "lżejszych przypadków", bez inkubatorów. Kilka godzin wcześniej został wyjęty z inkubatora i położony w łóżeczku tuż obok - na wypadek gdyby działo się coś niedobrego mógł być błyskawicznie przeniesiony. Na szczęście zdał ten test pomyślnie, więc nie było przeciwskazań, żeby wyszedł z inkubatora - na zawsze! A następnego dnia rano usłyszałam... KARMIMY! :) W kolejnym dniu Antek został przyniesiony do mnie na cały dzień - "na próbę" :) 9 października 2003, w 30-ste urodziny Krzyśka. To był pierwszy piękny dzień od bardzo dawna. Obiecałam "zwrócić" dziecko po kolacji, ale nie mogłam sie z nim rozstać i przeciągnęłam ten czas do północy. Odnosząc go usłyszałam "Niech się mama wyśpi, bo to ostatnia samotna noc". I tak było - 10 października rano "dostałam" Antka na zawsze! A 13 października byliśmy z powrotem w domu :)

Dni kiedy Antek leżał na OIOM-ie były koszmarem. Przychodziłam do Antka kilka razy dziennie. Pierwszy raz o 6 rano, potem o 9, 12, 15, 18, 21, a odkąd zaczął dostwać moje mleko, także około północy. Siedziałam z nim do 1-szej, potem troszkę spałam, a 5.30 pobudka i odciąganie, żeby zdążyć na 6. Mimo silnego bólu poporodowego potrafiłam stać nad inkubatorem godzinę. Głaskałam go i dotykałam, cierpiałam, że nie mogę go przytulić. Że jeszcze nigdy go nie przytuliłam. Czasem patrzył na mnie swoimi wielkimi oczami, a ja wyczuwałam w jego wzroku żal za cierpienie. Chyba w całym dotychczasowym życiu nie wylałam tylu łez, co wtedy. Nie mogłam spać, ani jeść. Zanim wyszliśmy ze szpitala zrzuciłam 17 kg, które przytyłam w ciąży.

Przez cały ten czas ani raz nie pomyślałam, że Antek może ponieść jakieś konsekwencje tego co się stało. Przede wszystkim nie miałam żadnej wiedzy na ten temat, po drugie - cały czas wierzyłam, że po wyjściu szpitala będzie w końcu normalnie. Chciałam być normalną matką i doświadczyć zwykłego macierzyństwa.

Książeczka zdrowia